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聚焦医改“老大难”问题


近年来,宁夏医药卫生体制改革啃下了哪些“硬骨头”?群众关心的那些“老大难”问题该怎样解决?自治区人大常委会聚焦宁夏医改工作,进行深入调研,并在自治区十一届人大常委会第三十三次会议上听取和审议了《关于自治区深化医药卫生体制改革工作情况的报告》,对我区医疗卫生体制改革进展情况进行了专题询问。


基层能力薄弱、院长权力过大、医院变相增加患者负担——


宁夏“医改”怎么啃下“硬骨头”


带着群众期盼,自治区十一届人大常委会第三十三次会议召开联组会议,针对全区医疗卫生体制改革工作开展专题询问。十位自治区人大常委会委员、自治区人大代表结合调研中了解的情况提问,直击医改中群众关心的热点、难点问题。


一问一答间,聚焦难题,汇聚民智,也亮出了宁夏攻坚克难持续深入推进医改的信心和决心。


一问 医改数年,政策如何保证可持续性


“从改革初期的基层医疗机构改革、县级公立医院改革、城市公立医院改革,到去年宁夏被国务院确立为全国综合医改试点省区,一路走来,医改不断推进,层级不断提高。近一年多来,自治区政府层面出台了一系列的配套政策。这些改革政策是否能与前几年医改政策有很好的衔接,以政策的连续性保证医改工作的可持续性?”何建国委员首先发问。


“在前两轮医改基础上,我们加快推进政府购买服务,建立完善了基本医药制度,加快基层医疗卫生机构建设,在全国率先实现了药品‘三统一’,在银川市、盐池县开展公立医院试点的基础上,县级以上公立医院改革全面推开……这些工作是‘立柱架梁’,基本形成了医改制度框架。2016年国务院医改办确定我区为第二批省级综合医改试点,在建立现代医院管理、分级诊疗、药品集中采购、医疗保障、基层能力和医疗服务体系建设等方面试点创新,出台了一系列综合医改配套文件,构建起‘13+1’省级综合医改框架体系,强化顶层设计,则是从整体上谋篇布局,使推进医改的思路更加明确、架构更加完善、路径更加清晰。”自治区副主席马力代表自治区人民政府郑重作答。


二问 如何为基层医疗能力薄弱“开处方”


一边是基层医疗卫生机构门可罗雀,一边是城市公立医院特别是大型综合医院人满为患。曹国建委员问,自治区政府及相关部门通过哪些具体措施提升基层医疗卫生机构能力,缓解老百姓“看病难”?


“必须对症下药,多措并举。”自治区卫生计生委主任马秀珍说,近年来,自治区卫生计生委全面实施基层医疗卫生服务能力提升工程,一方面着力提升基层卫生服务能力,累计投入3.27亿元,完成127所社区卫生服务站建设,新、改、扩建249所乡镇卫生院,在基层开展“群众满意基层卫生服务机构”创建活动,在全国率先建立农村基层远程会诊系统;另一方面全面建立新型医疗卫生联合体,同时通过落实职称晋升“凡晋必下”制度,实施“千名医师下基层”活动,积极引导城市优质医疗资源下沉;通过“订单定向招聘”方式,为乡镇卫生院在编人员发放生活补贴,放宽基层卫生专业技术人员高级职称评审条件等,鼓励医疗人才到基层服务。目前全区新补充大专村医1677名,全区大专以上学历乡村医生占74.3%。通过各项重点工作和措施的落实,全区基层医疗卫生服务能力和水平得到有效提升,群众对基层医疗卫生服务的信任感进一步增强。


“今年上半年,全区三级医院住院人数首次出现下降,同比减少9464人次,与此同时,二级医院同比增加12755人次,乡镇卫生院门诊诊疗人次较去年同期上涨11.5%,县域内就诊率达到84%,越来越多的群众享受到了基层医疗卫生机构的便利优质医疗健康服务。”马秀珍说。


三问 如何灭掉药价“虚火”


医改的一项重要内容就是取消公立医院药品加成,实现药品零差率销售,2016年底,我区在所有公立医院已经实行取消药品加成。“但据我们了解,目前在药品生产流通中仍存在部分药价虚高问题,下一步我们将采取哪些有效措施解决这个问题?”刘荣光委员问。


对此,自治区医改办专职副主任刘秀丽表示,长期以来,药品价格虚高,从出厂到医院使用时,有的药价高于成本几倍、几十倍甚至上百倍。对此,宁夏采取集中招标采购方式压缩了生产厂家的加价空间,在医院取消药品加成的同时,规定医院药品占总收入的30%左右,破除了“以药养医”困局。


但是,祛除药价“虚火”最难的是在流通环节。


刘秀丽表示,下一步,自治区医改办将着力在流通领域开展多项重点工作:一是采取价格监测,每半年对我区公立医院药品集中采购指导价格,实施一次价格监测,与全国各省药品集中采购价格进行比对,动态调整我区指导药品价格,使我区公立医院药品集中采购价格保持在合理水平。二是大力推进公立医院药品采购“两票制”工作,不断深化药品流通领域改革,减少中间环节,降低虚高价格,规范药品流通秩序,保障药品供应。力争到2018年底,我区公立医院药品集中采购均实现“两票制”管理。


“此外,我们还将开展公立医院药品采购二次议价。通过允许并鼓励各级卫生计生行政部门、各类医疗联合体、公立医院与药品生产经营企业进行二次议价谈判,议定价格低于我区药品集中采购药品指导价的,可在当地所有公立医院、本医疗联合体,或者本医院执行。”刘秀丽说。


四问 医院院长权力“任性”谁来管


公立医院改革是医改的重中之重,然而,目前经过几轮医改,公立医院的服务质量和服务水平距离改革要求和老百姓的愿望还有很大差距。


“近年来,几所公立医院的行政一把手涉嫌违法案件被曝光,老百姓对此议论纷纷:这些院长为什么热衷于买设备、搞基建、任干部,是不是他们的权力过大?如果这些院长把精力和心思放在提高医院服务质量和水平上,是不是公立医院发展会更好呢?请问卫生行政部门下一步如何通过建立机制加强对公立医院行政一把手的监管?”潘景林委员抛出了一个犀利的问题。


“为什么要推进公立医院改革?是因为我们在公立医院监管上既存在‘越位’也存在‘缺位’。这次国家把推进建立公立医院现代制度作为医改的五项制度之一,其中一块是加强对公立医院院长的监管。”马秀珍的回答直面问题、毫不回避。


马秀珍说,以前对公立医院的监管分散在不同部门,多头管理导致监管不力。去年10月,宁夏成立了公立医院管理委员会,由自治区政府分管副主席担任委员会主任,明确政府要行使办医主体责任,推进公立医院政事分开、管办分开。自治区医管委负责公立医院发展规划、章程制定、重点项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等,行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等。公立医院以上重大事项,均通过医管委研究审定后方可实施,有效制约了公立医院院长权力过大的弊端。


“以前医院院长觉得医院床位不够,可以自己扩建医院,现在不行了,比如说按照规划给医院500张床位,医院院长只负责把医院运行好。除了将一些科室设置、人员配置等微观的自主权交给医院,其他工作由卫生、物价、社保等行政部门监管。”马秀珍说,今年上半年,宁夏公立医院管理委员会对公立医院进行了第一轮绩效评价,发现控费效果明显,下降了3到4个百分点。下一步,自治区医管委将进一步完善体制机制,主动作为,把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上来,通过健全管理制度、坚持公益性方向、落实医院运营自主权、加大关键环节监督力度、强化医院经济运行管理等措施,不断加强医院科学管理、规范管理和精细化管理。


五问 医院变相增加患者负担怎么办


在专题询问中,刘桓委员代表基层群众反映了一个问题:“取消药品加成后,如何防止医院增加不必要的检查项目,增加收入,变相增加患者负担?”


刘秀丽表示,取消药品加成就是切断医院收入、科室收入、医生灰色收入的利益链条,减少药品在收入中的比例。真正解决这一问题重在建立机制。通过加大对公立医院的财政投入、对医疗服务价格进行动态调整、提高医疗保险的保障水平,使公立医院的收入结构发生变化,不再依赖药品检查检验提高医院收入和医务人员薪酬待遇。


自治区人大代表常洪斌讲了一个案例:一个银川的患者在上海做了心脏瓣膜换瓣手术后,要隔一周或三周抽血检查凝血指标,然而他在上海查一项凝血指标只需20元,回到银川某医院检查,却被要求必须检查凝血全套项目,每次花费六七十元。


“医改中是如何解决检查项目设置及收费还存在不合理的现象?”常洪斌发问。


自治区物价局局长郭永生表示,2013年以来,自治区物价局按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,在总体不增加患者负担的前提下,先后分两次提高了体现医务人员技术劳务价值的服务价格,降低大型设备检查、检验项目价格。共调高项目1600余项,在临床技术难度、风险程度高及服务价格明显不合理的项目中,如诊查费、护理费、手术费、床位费等,提高服务价格幅度10%—100%;将X线检查、磁共振扫描、CT扫描、超声检查。放射治疗、实验室诊断等500余项检查,降低费用幅度5%—25%。


下一步将逐步建立我区按成本和收入变化为基础的医疗服务价格动态调整机制,同时将配合自治区卫计委对大处方、大检查等过渡医疗问题进行清理整顿,对擅自增加或分解服务项目,超范围收取卫生材料、不实行价格公示等违规行为,依据相关法律法规及规定严肃查处。


“有些医院为了控制医保费用不超标在患者没有痊愈的情况下建议出院,该怎样发挥医保支付的正向引导作用?”“公立医院编制不足,有近一半人不占编,这个问题如何解决?”“如何防止公立医院因控费、取消药品加成等改革措施,造成的收支失衡?”……专题询问会上,委员、代表们的询问越来越深入,提出的十个问题个个切中“医改”要害,各部门应询的同志不回避矛盾、直面问题,实事求是地作答。


宁夏医改交出“亮眼成绩单”


“宁夏将‘大健康、大卫生’发展理念贯穿于分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管‘五项制度’建设全过程,推动‘以治病为中心’向‘以健康为中心’转变,‘疾病治疗’向‘健康管理’转变。”在自治区十一届人大常委会第三十三次会议上,自治区卫生计生委主任马秀珍代表自治区政府向自治区人大常委会汇报我区深化医疗卫生体制改革工作情况时说。


自2016年4月国务院将宁夏纳入全国省级综合医改试点省区以来,我区以“健康宁夏”建设统揽医改全局,坚持问题导向,强化顶层设计,破除制度藩篱,抓住改革重点,突破关键环节,整体推动落实,全区综合医改试点工作重点突出、效果初显,全区卫生事业发展主要指标趋于向好:2016年末,全区孕产妇死亡率19.98/10万、婴儿死亡率7.18‰、人均期望寿命74.31岁;实现了二级以上综合医院门诊次均费用增幅下降、住院次均费用增幅下降,基层医疗服务能力提升、门诊量提升的“两降两升”目标。


去年以来,我区医改工作呈现诸多亮点:


●重点领域改革实现重大突破。成立了自治区公立医院管理委员会,把全区51家二级以上公立医院作为一家大型医疗集团管理,建立了管理新模式。银川、石嘴山、吴忠3市共28家公立医院纳入全国薪酬制度改革试点,银川市在全国率先建立了薪酬新制度。探索公立医院人员总量管理,实行事业编制人员、备案人员同工同酬和为备案人员建立职业年金。


●优质医疗资源共享,基层群众不再看病难。建立了医疗集团、纵向医联体、县乡村一体化管理、专科联盟等4种形式的医联体。截至今年7月,全区100%的三级综合医院、90%的三级专科医院、63.54%社区卫生服务机构、35%的乡镇卫生院已纳入医联体范围,县域内就诊率达84%。以乡、村、社区卫生服务机构为主体组建家庭医生签约服务团队,与二、三级医院承接形成了“1+1+1”组合的签约服务模式。组建家庭医生团队1588个,普通人群签约率19.74%,重点人群签约率42%,签约服务惠及130.59万群众。


●减负利民,提高医疗保障水平。在城乡居民医保已实现“六统一”的基础上,着力提高医疗保障服务和水平,实施城乡居民医保分类设档、创新支付方式、整合各类保险。全区城镇职工、城乡居民政策范围内住院费用支付比例分别达到76%、72.72%。大病保险累计为12.22万人次报销医疗费6亿元,人均赔付7805元。全区2089家医保药店实现无障碍刷卡购药,全区范围内实现了看病异地就医即时结算,与31个省份1870家跨省定点医疗机构实现联网,有效解决了跨统筹地区住院报销周期长、垫资负担重、往返奔波难等问题。


●破除以药养医,降低群众用药负担。2016年底完成区内所有公立医院取消药品加成的改革任务,公立医院药占比由2012年的45.77%,下降到2016年的39%。推行药品集中采购,实行药品采购“两票制”,2016年集中招标采购药品中,化学药和生物制品降幅16.03%,中成药降幅6.67%,15079个规格的血管介入、骨科植入类耗材平均降幅44.44%,群众用药负担明显下降。


●织牢六张“保障网”,推进健康扶贫。实施基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险、民政救助、财政兜底6项措施,提升救助水平,确保贫困患者年内住院医疗费实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元。


自治区人大常委会组成人员


为深化医改开出新“处方”


“自治区深化医药卫生体制改革做了很多工作,但是有些政策落实不到位,导致老百姓‘看病难’时有发生。”“建议分级诊疗工作要认真研究,使其符合区情,稳妥推进。”“要加大正面宣传力度,积极宣传‘白衣天使’,大力宣传医改的方针政策,切实增进群众对医改的了解和支持。”结合听取审议的报告和专题询问的情况,自治区人大常委会组成人员对自治区深化医疗卫生体制改革工作提出了意见建议。


自治区人大常委会组成人员认为,总体看来,自治区医疗卫生体制改革工作坚持问题导向,抓住改革重点,扎实有序,成效明显,群众获得感不断增强,呈现出良好发展局面。


常委会组成人员建议,要明确划定各级医疗机构的职能,促使医疗机构向基层下沉。要适当控制公立医院的单体规模,积极推动三级公立医院建立联通市、县、乡村卫生院的紧密性医联体,不断提升基层医疗机构的服务水平和业务能力,确保“双向转诊、双下沉”的渠道畅通无阻。各级党委政府要全面落实对公立医院的投入政策,通过加大自治区级公立医院综合改革补助力度,落实取消药品加成后的政府分担部分,统筹用好中央财政补助资金,逐步偿还和化解公立医院长期债务,使公立医院轻装上阵。要巩固和完善全面医疗保障体系,在已形成的全民医保制度框架下,抓整合、兜底线、提质量。推动基本医保全区联网,加快异地就医结算制度建设,强化医保支付的杠杆调节和监督管理作用,重点推进以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式改革。建议将职工门诊纳入医保报销范围,取消向下转诊的门槛费。


在加快完善现代医院管理制度方面,常委会组成人员建议,要进一步改革对医药管理方式,实现“政事分开、管办分开”,给医院更多自主管理权。要以人事薪酬制度改革试点为突破口,充分调动医务人员积极性。要不断完善对二级以上公立医院绩效考核评价机制,将评价结果与院长任用、政府补偿、医保支付挂钩。要充分发挥信息化作用,加大对医疗费用的监测。


在全力推进健康扶贫工作方面,常委会组成人员建议,深入推进分类精准救治,持续推进“三个一批”精准救治行动计划,制定常见病、慢性病在不同等级医院的转诊指标、规划和流程,确保贫困患者享受相关优惠政策和精准医疗服务和公共卫生服务。


常委会组成人员还提出,要持续深化药品保障制度,通过深化改革,建设规范有序的药品供应保障制度。重点解决药品流通环节加价问题、医疗设备采购中的腐败问题、医疗过程汇总的过度用药问题。要积极探索建立综合监管制度,重点在“放管服”、医疗质量、社会办医、大处方、药品回扣、医疗保险、医药费用等方面,探索医疗卫生服务全流程监管的有效方式。引导和规范医药卫生机构建立内审制度,加强自查自纠。同时加强信息公开,最大限度保障群众的知情权、监督权。


【责任编辑】:纳凤
【稿件来源】:宁夏日报
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